Hôpital : le système de financement en accusation

Hôpital : le système de financement en accusation

Les Echos, 04/06/2012

C'est suffisamment rare pour être relevé. La semaine dernière, le conseil de surveillance des Hôpitaux de Lyon a annoncé qu'il n'était pas en mesure de présenter son budget. Dans une motion adressée à Marisol Touraine, la nouvelle ministre de la Santé, il dénonce une baisse des dotations de l'Etat, décidée avant la présidentielle, qui « met en péril » l'établissement, menace son accès aux financements bancaires et remet en question la modernisation de l'hôpital Edouard-Herriot, chantier phare des Hospices civils. Certes, ce SOS très médiatisé est un coup politique. Le conseil de surveillance est présidé par le maire socialiste de Lyon, Gérard Collomb. L'édile en profite pour « tacler » l'ex-secrétaire d'Etat à la Santé, Nora Berra, elle aussi élue lyonnaise sous les couleurs de l'UMP.

Il n'empêche, la situation financière du deuxième CHU de France est préoccupante - son déficit, réduit, frôle encore les 30 millions d'euros. Elle est révélatrice d'un vrai malaise à l'hôpital public. Les réorganisations et restructurations s'enchaînent. Des services sont reconfigurés, d'autres fusionnés ou fermés. Et après des années de hausse ininterrompue, les effectifs ont commencé à reculer. Médecins, infirmières, administratifs ou techniciens, les salariés des hôpitaux ont l'impression de se serrer la ceinture plus que jamais, sans aucun bénéfice pour le moment. Les déficits perdurent, il faudrait donc continuer à réduire les coûts.

A qui la faute ? Les hospitaliers accusent le système de financement. Il est peu connu du grand public, car il n'a rien à voir avec ce que paient les patients, qui est une participation aux frais d'hébergement. Les soins prodigués à l'hôpital sont facturés par chaque établissement à l'assurance-maladie, qui les rembourse. Instauré en 2004, ce système repose sur la tarification à l'activité, ou T2A, qui est aussi en vigueur dans la plupart des pays européens. La T2A vise à adapter les ressources de chaque établissement à son activité. A chaque acte correspond un prix. Une opération de la cataracte rapportera 1.394 euros à l'hôpital. D'autres tarifs sont prévus pour la prise en charge d'une méningite ou d'un infarctus. Cette grille très complexe - pas moins de 2.300 tarifs, actualisés tous les ans ! -tient compte de la complexité de la pathologie. La pose d'un défibrillateur cardiaque, par exemple, est rémunérée 14.000 euros pour les cas simples, plus du double pour les plus délicats.

L'objectif est de coller, au plus près, aux coûts des interventions. Et donc d'inciter les établissements à améliorer leur productivité. Avant 2004, chaque hôpital se voyait allouer une dotation globale, calculée sur la base du budget de l'année précédente, augmenté d'un pourcentage pour tenir compte de la progression d'activité prévue. Ce chiffrage au doigt mouillé posait des problèmes. Sousdotés, certains établissements se retrouvaient à sec pendant les dernières semaines de l'année, contraints de renvoyer des patients chez eux (pour des interventions non urgentes, heureusement). « A la limite, l'ancien système incitait à travailler le moins possible, puisque la dotation globale était déconnectée de la réalité de l'activité », expliquait récemment devant le Sénat Alain Hériaud, patron du CHU de Bordeaux.

La T2A ne réduit pas les ressources allouées à l'hôpital. Celles-ci progressent, en moyenne, de 3 % par an. Elle permet aux établissements dont l'activité se développe de voir leurs ressources augmenter. Et d'éliminer les rentes de situation dans les autres. La redistribution a été massive : en sept ans, 1,3 milliard d'euros de ressources ont été transférées des hôpitaux perdants vers les gagnants. Pour les premiers, les conséquences ont été lourdes : réduction des coûts, restructurations, baisse des effectifs parfois.

Du coup, les critiques pleuvent sur la T2A. Elle serait inflationniste, en incitant les établissements à multiplier les actes. Et elle encouragerait la sélection des patients, certains cas étant plus « rentables » que d'autres, même si la déontologie des professionnels de santé limite cette dérive. La spécificité des personnes âgées serait mal prise en compte. Et les médecins se plaignent du temps qu'ils consacrent à coder les actes. « L'équivalent de six semaines de travail par an et par médecin dans mon service ! », soutient Francis Fellinger, chef de la cardiologie à l'hôpital de Haguenau, dans le Bas-Rhin.

La Fédération hospitalière de France, lobby des hôpitaux publics, ne demande pas la suppression de la T2A, mais des aménagements. Aujourd'hui déjà, tout leur budget n'est pas calculé de cette manière. Les missions d'intérêt général (urgences, prise en compte des publics précaires, enseignement et recherche) font l'objet d'enveloppes séparées, qui représentent environ 20 % de leurs ressources. Ce n'est pas assez, assurent-ils. Pour tenir compte de la spécificité de leurs missions, ils estiment que les tarifs ne devraient pas compter pour plus de la moitié de leur budget. Ils demandent que des pans entiers de leur activité soient sortis de la T2A, les soins palliatifs et la néonatologie par exemple, ou encore certaines activités des petits hôpitaux, structurellement déficitaires mais à maintenir dans certaines zones rurales.

François Hollande affirme qu'il les a entendus. Il a annoncé une réforme de la tarification à l'activité, promesse que Marisol Touraine s'est empressée de confirmer dès son arrivée avenue de Ségur. Mais, attention, ce sera un « aménagement », a-t-elle dit, pas une suppression. La T2A restera le pilier du financement des hôpitaux. Les hospitaliers applaudissent, mais ils savent que leurs problèmes ne vont pas disparaître pour autant. T2A ou pas, les ressources qui leur sont allouées tous les ans dans le cadre du budget de l'assurance-maladie ne vont pas évoluer plus vite. Le chef de l'Etat s'est engagé à ce que cette enveloppe ne progresse pas de plus de 3 % par an au cours du quinquennat, soit peu ou prou le rythme observé sous Nicolas Sarkozy. Pour les finances des hôpitaux, le changement - radical -n'est pas pour maintenant.

Vincent Collen est journaliste au sein du service Economie générale des « Echos